EN EL TRIGÉSIMO ANIVERSARIO DE LA LEY GENERAL DE SANIDAD
Hoy celebramos el trigésimo aniversario de la Ley General de Sanidad que aportó las bases para la construcción de un sistema sanitario.
Aunque muy someramente, he de revisar acontecimientos sanitarios producidos durante la dictadura y en los posteriores gobiernos de UCD, para ofrecer un marco político sanitario que haga comprensible la necesidad entonces de una Ley General de Sanidad.
En diciembre de 1974 se constituyó la Comisión Interministerial para la reforma sanitaria, que tras un año de trabajo elaboró un documento cuyas propuestas de solución eran una buena expresión de las carencias de lo que había sido la asistencia sanitaria durante la dictadura. Dicho informe nunca llegó a ser operativo; pero muchas de las necesidades no resueltas encontraron salida en nuestra Ley General de Sanidad.
Durante cinco años, cinco ministros de Sanidad de UCD elaboraron las primeras reformas sobre la sanidad heredada del periodo franquista. Promovieron la atención primaria, iniciaron la legislación de la formación de especialistas, y configuraron la estructura para el avance de la investigación biomédica. En los tres logros tuvo especial importancia Segovia de Arana. También crearon el instituto Nacional de Salud e hicieron las primeras transferencias sanitarias a Cataluña y al País Vasco, entre otras cosas; pero no quisieron afrontar la redacción de una ley de sanidad que diera cumplimiento a los artículos 43 y 49 de la Constitución Española.
Los gobiernos de UCD también intentaron profundizar en la reforma sanitaria en otras dos ocasiones. La primera en 1978 como respuesta a una PNL del grupo Comunista dando lugar al documento que tras su discusión durante el año siguiente, produjo en 1980 la llamada “Resolución para la Reforma Sanitaria”. Se conocería comúnmente con el nombre del Secretario de Estado Segovia de Arana que establecía entre otras cosas un periodo de 8 años para la formulación de la Ley; pero el Ministro Rovira zanjó el debate con un rotundo: “No a un Sistema Nacional de Salud”.
De esta situación se desprendía que el Gobierno se mostraba partidario de la provisión privada de los servicios sanitarios, retrotrayendo el debate 36 años, a la Ley de bases de la Sanidad Nacional de 1944 (Blas Pérez), y sin tener en cuenta la red de Hospitales y ambulatorios de la Seguridad Social que se habían construido durante el régimen anterior.
De hecho este escenario venía a repetir el conflicto nunca aclarado entre Girón de Velasco que en 1942 crea la Seguridad Social y Blas Pérez con su Ley en 1944.
Por otra parte, el pensamiento sanitario de izquierdas se fue desarrollando en España en sintonía con los movimientos democráticos transversales contrarios a la dictadura y con un amplio espectro de participantes: estudiantes, trabajadores de la sanidad, médicos internos y residentes, médicos jóvenes, militantes de partidos y sindicatos clandestinos así como varios dirigentes de algunos hospitales. Todos estos sectores mostraban un denominador común. Estaban persuadidos de que sobre la base de la herencia recibida debía articularse un sistema sanitario público de cobertura universal y financiación por impuestos que debería completar y complementar la estructura existente en el horizonte de un Servicio Nacional de Salud, de clara inspiración británica.
Este proyecto sanitario es el que se formulaba en el programa electoral del PSOE a las elecciones de 1982.
Poco tiempo después de ser propuesto como ministro de Sanidad, Ernest Lluch me honró para proponerme formar parte de su equipo. Al preguntarme acerca de mis proyectos de trabajo, la respuesta fue sencilla: mi ilusión era hacer una ley básica de sanidad, emprender la reforma de la atención primaria y hacer la reforma hospitalaria. Ernest me respondió que ese trabajo era propio de una secretaría de estado y creía que no le asignaban ninguna; pocos minutos después me lo confirmó. Así pues, su propuesta suponía aceptar la subsecretaría, y yo lo hice con mucha ilusión.
Desde el mismo mes de diciembre de 1982, comenzamos el ministro y yo, con el programa electoral en la mano, a reflexionar sobre los grandes temas que creíamos que deberían abordarse en la Ley de Sanidad, a saber: la universalización del derecho a la salud, el servicio nacional de salud desde la perspectiva constitucional; la delimitación de las competencias, el personal sanitario, la financiación y las relaciones entre el sector público y el privado. Estos eran los temas dominantes sobre los que me permito introducir algún matiz extraído de las notas de aquellos días.
Ernest, gran conocedor técnico y político de la realidad autonómica, era muy riguroso con la necesidad de ajustarnos con mucha precisión al hecho autonómico que se desprendía de la Constitución. Yo, peor conocedor de la realidad constitucional, proponía una ley básica.
Respecto al capítulo de la financiación, en el que inmediatamente profundizó E. Lluch desde sus conocimientos de economista, sufrimos desde el principio el cuestionamiento global de un sector del área económica del Gobierno que, pese a desconocer nuestro pensamiento, nos juzgó con sólo saber que estábamos trabajando en una reforma seria con Ley incluida.
El problema se centraba en saber si la reforma sanitaria, su gratuidad y la extensión de las prestaciones sanitarias a toda la población, suponían un aumento desmesurado de los costes a añadir a la ya elevada cuota del PIB consumida en asistencia sanitaria, tal como lo entendíamos entonces.
No obstante, ante el aumento del coste que podía suponer la reforma sanitaria basada en un servicio nacional de salud, se podía pensar en elegir dos caminos: la aplicación de “correctivos” a la financiación de un modelo basado en el SNS (para que no se disparara el gasto, y garantizando siempre la buena marcha del sistema), o la elección de otro modelo, como el francés, basado en la “libre elección de médico” absoluta y en el “pago por acto médico”.
Los estudios económicos comparados del momento, demostraban que en países con un modelo basado en un servicio nacional de salud (Inglaterra e Italia) el coste sanitario estaba alrededor del 6% del PIB, mientras que en otros con modelos basados en el pago por acto médico y libre elección absoluta del médico (Francia, Alemania) el costo alcanzaba alrededor del 8% del PIB.
Las reuniones para reflexionar en torno a la situación sanitaria, nuestras propuestas y las del programa electoral, fueron muy intensas en los días de Bravo Murillo y en el primer mes ya en el Ministerio hasta comienzos de febrero de 1983, que se produce un parón de siete meses cuando, la crisis económica mostró su rostro.
La intensa crisis económica, especialmente severa en España, obligó al Gobierno a contemplar la disyuntiva entre una LGS que diese rápida respuesta a los deseos del mundo sanitario más próximo o atender la reordenación de todo el tejido industrial y productivo, salvar empresas susceptibles de quiebra, etc.
Se optó lógicamente por enlentecer el trámite de la LGS y ahí comenzaron los problemas, también entre los propios miembros del equipo ministerial por un defecto de análisis y explicación. Los sanitarios, tal vez, entendíamos que éramos el centro del universo.
Entre tanto el primer gobierno de izquierdas de la democracia del 78 sufría la tensión en su gabinete que valoraba con preocupación la agitación y el descontento en la sociedad.
Al cabo de 8 meses, tras la formalización de la Comisión redactora de la Ley y conocidos los primeros borradores del Anteproyecto arreciaron las críticas y descalificaciones por parte de Alianza Popular, que anunciaba la derogación de la Ley si accedía al Gobierno, por el Consejo General de Colegios de Médicos y por los sindicatos médicos desarrollando una campaña muy agresiva tanto contra las reformas iniciadas como frente a esos primeros borradores de la LGS.
Desde el Consejo General de Colegios Médicos liderados por su presidente, se promovió la llamada “Operación primavera” diseñada por un conocido sociólogo para conseguir modificar no sólo el texto sino la orientación de la LGS a través de la presión social ejercida sobre los usuarios por los agentes fundamentales del sistema sanitario: médicos, enfermería y farmacéuticos. Este intento fue denunciado por el sindicato médico y las cosas no pasaron a mayores. De este asunto tuvimos conocimiento en sus inicios; pero fue especialmente desagradable por el alcance de las intenciones expresadas en los documentos que nos llegaban.
Era una forma “minor” de sedición.
También influyeron en el devenir de la Ley: la tensión que se produjo entre el propio Ministerio de Sanidad y el Grupo Federal de Salud del PSOE; la dimisión de algunos miembros de la Comisión Redactora; el debate y las discrepancias con CC.OO, UGT, CEMS, FADSP, la propia OMC, el acoso del PC al Ministro, así como el peso que tuvieron las peculiaridades e intereses de la sanidad catalana y vasca, en el consenso para el texto definitivo, porque ya habían recibido las transferencias y comenzado a implantar sus modelos.
He señalado el ambiente político y los principales condicionantes que establecieron el escenario en que se redactó una ley que dibujaba un sistema sanitario universal, gratuito, y financiado por impuestos que permitiese a los españoles ejercer el derecho a la salud contemplado en los artículos 43 y 49. Sistema Sanitario Público que ha demostrado una gran eficacia, cuyo alcance y efectos sólo ha sido percibido por nuestra ciudadanía desde hace unos pocos años.
El modelo sanitario, desarrollado por la Ley General de Sanidad estaba sustancialmente incluido en el programa electoral del PSOE para las elecciones de 1982, y era muy semejante al de los servicios nacionales de Salud de Reino Unido, Canadá o los desarrollados en los países escandinavos, si bien con un marcado énfasis en Epidemiología, Salud Pública, Prevención de la enfermedad y Atención Primaria de Salud alineándose con la declaración de la OMS de 1978 tras la reunión de Alma-Alta.
Para finalizar unas consideraciones sobre la denominación de “Sistema y no Servicio Nacional de Salud” que es la consecuencia de un gran debate, que pervive acerca de la organización del Sistema Sanitario.
El desacuerdo de Cataluña y Euskadi, con una ley básica haciendo valer las competencias que en esta materia le otorgaban la CE y los Estatutos de Autonomía, supuso la imposibilidad de crear una organización de la Sanidad bajo el concepto de Servicio Nacional de Salud. El término Sistema hacía posible la diversidad organizativa en las diferentes CC.AA, con reserva de competencias exclusivas para el Estado, se creaba un órgano de teórica coordinación llamado Consejo Interterritorial del SNS y sólo se contemplaban como básicos unos pocos artículos.
Pero, la complejidad de las necesarias conversaciones y/o negociaciones obligaba a introducir acuerdos y ajustes que hicieron necesarios 19 borradores, 35 meses de trabajo, mucha negociación así como la intervención directa del Presidente del Gobierno apoyando al Ministro Lluch para vencer las resistencias de los Ministerios de Economía y Hacienda y Trabajo, el día 26 de marzo de 1985, en reunión conjunta con los tres ministros.
Después, restaba un año de trámite parlamentario. La paciencia, el coraje y la determinación de E. Lluch hicieron posible que la Ley saliera adelante.
Diez años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad, el PP accede al Gobierno y el ministro Romay no la deroga como habían anunciado desde Alianza Popular en 1983,84,85,86 sino que el pleno del Congreso de los Diputados el 18 de diciembre de 1997 aprobó el dictamen para “avanzar en la consolidación del Sistema Nacional de Salud mediante el estudio de las medidas necesarias para garantizar un marco financiero estable y modernizar el sistema sanitario manteniendo los principios de universalidad y equidad en el acceso”.
La aprobación de este dictamen, que se conoció como Comisión Romay tuvo gran importancia y supuso políticamente la aceptación por el Partido Popular del modelo que se desprende de la Ley General de Sanidad de 1986, así como una coincidencia de fondo con las políticas llevadas a cabo en los once años anteriores por gobiernos de otro signo político, con lo que viene a despejarse definitivamente la posibilidad de que la alternancia en la gobernación de socialistas y conservadores conllevara modificaciones sustanciales o de modelo en el Sistema Sanitario, es pues un dictamen que determina la consolidación del Sistema.
Pero la falta de conocimiento y del significado de los acontecimientos determinó que el acuerdo no fuera unánime, tampoco lo fue la aprobación de la LGS.
La sanidad española actual, tiene muchos problemas distintos a los de 1982 pero numerosos y creo que necesita una Ley General de Sanidad del siglo XXI. Por eso, si hoy estuviera aquí Ernest Lluch podríamos tener un debate maravilloso porque muchos de los conceptos objetos del mismo son bien actuales y al cabo de 30 años, la vida, la sociedad y la propia sanidad nos han enseñado mucho. Unos asesinos lo impidieron cobardemente el 21 de noviembre de 2000.
Tuve el privilegio de mantener con Ernest una larga conversación cuando era rector de la Universidad Menéndez Pelayo con motivo de la inauguración en Portugalete de la Agrupación Socialista que lleva el nombre de Carmen García Bloise. Fue toda una mañana, evidentemente teníamos mucho deseo de hablar.
Fue nuestra despedida y la conservo viva en mi memoria con especial cariño. Ramón Jáuregui, testigo de nuestra charla, bromeaba: “Lleváis toda la mañana, conspiráis o es cosa sanitaria”.
